Compréhension de sa nature multifactorielle et options de traitement
par Vincent Girod, MKDE, nouveau blogueur 😉
Préambule
Qu’il s’agisse d’adolescents dans leur période de croissance (la fameuse maladie d’osgood schlatter) ou d’adultes moins jeunes (on parle alors de syndrome fémoro-patellaire), les douleurs de genou sont un motif de consultation fréquent en kinésithérapie. La prise en charge de cette affection a beaucoup évolué ces 20 dernières années.
Si vous êtes comme moi, sorti d’école de kiné il y a une dizaine d’années, vous vous souvenez peut-être de cet enseignant qui vous a tant vanté les mérites de l’électrostimulation du vastus medialis (vaste interne pour les plus vieux encore).
Depuis, de l’eau a coulé sous les ponts, les chercheurs du monde entier se sont intéressés à cette question et continuent de l’explorer. Aujourd’hui il est plus question de douleurs fémoro-patellaires (que nous avons raccourcis en DFP). L’appellation “syndrome fémoro-patellaire” centrait trop la pathologie sur le genou, alors que les connaissances actuelles semblent indiquer qu’il s’agit, comme dans beaucoup de pathologies, d’un problème plus global du membre inférieur, de sa racine à son extrémité.
Simon LACK et son équipe ont proposé dans la revue Physical Therapy in Sport ce que les anglo-saxons appellent une “masterclass” : une mise au point sur l’état actuel des connaissances. Ils ont eu la gentillesse de nous autoriser à traduire le fruit de leur travail, et nous les en remercions infiniment.
L’équipe de Simon Lack :
Simon Lack : Sports and Exercise Medicine, William Harvey Research Institute, School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University London, London, United Kingdom
Bradley Neal : Pure Sports Medicine, London, United Kingdom
Danilo De Oliveira Silva : Sport and Exercise Medicine Research Centre, School of Allied Health, La Trobe University, Melbourne, Australia
Christian Barton : Laboratory of Biomechanics and Motor Control, Sao Paulo State University (UNESP), Presidente Prudente, Brazil
Introduction
Les douleurs patello-fémorales sont parmi les affections les plus fréquentes rencontrées en médecine du sport, orthopédie et médecine générale1. L’incidence des DFP varie de manière significative en fonction des populations, allant de 3% chez les coureurs réguliers et culminant à 43% chez les recrues de la marine lors de l’entraînement militaire de base 2. L’incidence des douleurs fémoro-patellaires atteint 10% au lycée chez les adolescentes pratiquant du basket en compétition3. La variabilité de l’incidence et la forte prévalence au sein de populations spécifiques indique une pathologie complexe, multifactorielle, et un manque de consensus autour des critères diagnostiques les plus pertinents4.
Les symptômes des DFP sont caractérisés par des douleurs autour ou en arrière la patella, aggravées par les activités qui augmentent la charge sur l’articulation patello-fémorale (par exemple les squats, les montées et descentes d’escaliers, la station assise prolongée et la course à pieds)5.
Les sujets souffrant de DFP peuvent aussi décrire ou ressentir des crépitements émanant de l’articulation fémoro-patellaire, une douleur à la palpation des faces de la patella et un léger épanchement6. Bien qu’objet de nombreuses recherches, la cause exacte de la douleur chez les patients souffrant de DFP n’est pas claire et plusieurs modèles théoriques ont été précédemment décrits7.
Ces modèles incluent un mauvais contrôle des mouvements patellaires provoquant une augmentation des pressions de contact de l’articulation fémoro-patellaire8, et une perte de l’homéostasie des tissus innervés entourant l’articulation parmi lesquels la membrane synoviale ou le tissu adipeux infra-patellaire9.
D’après les données actuelles de la science et de la pratique clinique, les exercices sont la pierre angulaire de la prise en charge des DFP10 et l’efficacité d’une approche combinée a été bien documentée11.
Malgré les bénéfices rapportés des approches combinées pour les DFP, les données de suivi à long terme (5 à 20 ans) indiquent que plus de 50% des individus souffrant de DFP continuent à présenter des symptômes et une évolution défavorable 12. Le développement d’une intervention ciblée a été proposée pour représenter une approche qui pourrait avoir un impact positif sur les résultats à long terme des traitements13.
Ce travail a pour but d’éclairer les cliniciens aux théories actuellement associées aux pathologies fémoro-patellaires, et aux multiples facteurs potentiels associés au développement et à la persistance des DFP. Ces informations pourront ensuite être utilisées comme une base commune de connaissance pour l’évaluation clinique et mettre en lumière les traitements potentiellement efficaces, tout en discutant des points où une plus grande compréhension est encore nécessaire. Finalement, cette masterclass fournira des outils pratiques et des connaissances pouvant être directement implantés dans la pratique clinique.
“Malgré les bénéfices rapportés des approches combinées pour les DFP, les données de suivi à long terme (5 à 20 ans) indiquent que plus de 50% des individus souffrant de DFP continuent à présenter des symptômes et une évolution défavorable”
1 – Pourquoi est-ce que ça fait mal ? Théories proposées pour expliquer l’étiologie des douleurs fémoro-patellaires
1 – 1 – Modèle biomécanique
Le paradigme traditionnel du schéma douloureux est issu de la théorie d’un cheminement nociceptif initial directement associé à une surcharge de l’articulation fémoro-patellaire. Il a été proposé qu’une altération de la biomécanique du membre inférieur amenait un mauvais cheminement de la patella au sein de la trochlée fémorale (Fig. 1)14. Plusieurs mécanismes sont soupçonnés de produire ce phénomène, parmi lesquels les mouvements relatifs de la patella par rapport au fémur, ou du fémur sous la patella entraîné par des variables biomécaniques proximales ou distales15.
En théorie, ce mauvais cheminement conduit à une augmentation des contraintes fémoro-patellaires, initiant une alerte nociceptive provenant de l’os sous chondral richement innervé16. Les preuves associées à la validité de cette proposition de modèle biomécanique sont traitées dans la section « déficits biomécaniques fréquents rapports dans les douleurs fémoro-patellaires » plus loin dans cet article. Bien qu’il reste plausible qu’il s’agisse du schéma nociceptif primaire pour certains individus, la complexité du système nerveux central au sein duquel cette nociception périphérique est traitée nécessite que les cliniciens prennent en compte les caractéristiques psychosociales des patients en plus des théories et concepts biologiques17.
Figure 1 Démonstration d’une biomécanique altérée conduisant à un mauvais cheminement de la patella au sein de la trochlée fémorale – du proximal au distal les flèches indiquent : une chute du bassin controlatérale, une rotation médiale du fémur, un valgus du genou, une rotation médiale du tibia et une pronation du pied (avec la permission de Barton & Rathleff, 2016).
“la complexité du système nerveux central au sein duquel cette nociception périphérique est traitée nécessite que les cliniciens prennent en compte les caractéristiques psychosociales des patients en plus des théories et concepts biologiques”
1 – 2 – Homéostasie des tissus
En 1999, Scott Dye et ses collègues ont proposé le modèle de l’homéostasie tissulaire dans le développement des DFP. Ils décrivent dans quelles mesures, en dehors des caractéristiques physiologiques, les surcharges ou les sous-charges sur le tissu musculo-squelettique innervé de la région de l’articulation fémoro-patellaire pouvait conduire à des symptômes18(Fig. 2).
1 – 3 – Origine structurelle possible des symptômes
Antérieurement et consécutivement à la suggestion d’un modèle homéostatique, un certain nombre de modifications potentielles des caractéristiques des tissus peuvent être présentes chez les patients présentant des DFP19. Ceci inclut des altérations de la néovascularisation et de l’épaisseur du retinaculum latéral, de l’augmentation de la quantité d’eau dans l’os sous-chondral et du stress du cartilage articulaire20. L’absence de lien entre les changements dans la composition du cartilage et le syndrome de douleurs patello-fémorales continue de mettre à mal l’hypothèse que la douleur du patient peut être expliquée uniquement par les changements structurels 21.
1 – 4 – Contributeurs non mécaniques à la douleur
Malgré le fait que l’activité nociceptive représente le mécanisme principal de la douleur aigüe, le grand nombre d’individus souffrant de douleurs patello-fémorales récurrentes ou chroniques justifie la recherche de contributeurs non mécaniques à la persistance des symptômes22. Le modèle biomédical seul possède des limitations intrinsèques au paradigme complexe de la perception humaine de la douleur23 et le clinicien peut avoir besoin de privilégier l’évaluation via les principaux filtres par lesquels le signal nociceptif de l’individu passe.
En quelque sorte, l’amplification non mécanique du signal nociceptif qui peut avoir lieu au sein des systèmes nerveux périphérique et central (sensibilisation centrale), pourrait être le vecteur prédominant de la perception de la douleur et sa persistance. A la fois chez l’adolescent 24 et les femmes25 avec des DFP persistantes, une hyperalgie locale et diffuse a été identifiée, assimilée à un traitement de l’information de la douleur altéré.
Les activités qui chargent l’articulation fémoro-patellaire (par exemple les escaliers, les squats, marcher, courir) peuvent générer des stimuli nociceptifs répétés, conduisant au développement et à l’entretien de la sensibilisation à la douleur. Une étude récente apporte un soutien à cette affirmation. En étudiant une population de femmes pratiquant la course à pied et souffrant de DFP, les auteurs ont montré qu’un plus grand volume de course à pied était associé à une hyperalgie à la pression locale et à distance, et une moins bonne fonction du genou auto-évaluée par les patientes26.
Un niveau élevé d’anxiété, la dépression, le catastrophisme et la peur du mouvement ont aussi été identifiés chez les patients avec des DFP, comme pouvant influer négativement la fonction physique et les comportements associés à l’activité physique27. Ces observations, en combinaison avec la réduction des douleurs et de l’incapacité associée avec une amélioration du bien-être psychosocial28, permettent d’identifier les altérations du traitement de la douleur pendant l’examen clinique et d’intégrer ces éléments dans leur prise en charge29.
Figure 2 : représentation de la zone d’homéostasie des tissus (d’après Dye et al 1999)
“l’amplification non mécanique du signal nociceptif qui peut avoir lieu au sein des systèmes nerveux périphérique et central (sensibilisation centrale), pourrait être le vecteur prédominant de la perception de la douleur et sa persistance.”
1 – 5 – Déficits biomécaniques communément rapportés dans les douleurs fémoro-patellaires
Proximalement, distalement et au niveau de l’articulation fémoro-patellaire des déficits biomécaniques sont présents chez les patients avec des DFP. Dans certains cas ces déficits peuvent être présents avant le développement des symptômes, et sont potentiellement représentatifs des vecteurs primaires des symptômes par l’altération de la mise en charge et la perte de l’homéostasie des tissus dans les DFP30. Pour optimiser le traitement, les déficits propres au patient doivent être identifiés et un programme d’intervention correctement personnalisé doit être développé et mis en place.
Le muscle le plus souvent étudié dans les DFP est le quadriceps, avec des preuves prospectives de niveau 1 indiquant que le développement de DFP est fréquent chez les individus avec une diminution de la force des extenseurs du genou31, des preuves de niveau 2 indiquant que la contraction du vaste médial est retardée chez les patients développant des DFP32, et des preuves rétrospectives de niveau 1 montrant que la section du quadriceps des patients avec des DFP est inférieure33.
Les données prospectives sont cependant limitées à des populations de militaires34 et il est actuellement incertain que la faiblesse du quadriceps ou le retard d’activation du vaste médial augmentent le risque de développement de DFP chez des populations civiles.
Des données cohérentes d’études transversales indiquent que la diminution de la force des extenseurs du genou existe dans des populations variées souffrant de DFP35, incluant des coureurs récréatifs et des individus physiquement actifs. Il est important de noter que les mêmes déficits de force du quadriceps rapportés chez l’adulte avec DFP n’ont pas été retrouvées chez les adolescents souffrant des mêmes douleurs, indiquant potentiellement que les exercices ciblant la force dans cette population pourraient être moins bénéfiques ou pertinentes36.
Cinématiquement, les individus avec des DFP ont été reportés comme présentant un pic de flexion réduit lors de la montée d’escaliers par rapport à une population non symptomatique37 Ce qui peut être le reflet d’une kinésiophobie, ou une tentative, consciente ou inconsciente, de diminuer les symptômes en diminuant la mise en charge de l’articulation patello-fémorale et du quadriceps38.
La relation entre la force des muscles de la hanche et le développement des symptômes n’est pas claire, avec des études prospectives rapportant tantôt une augmentation de la force des muscles abducteurs39 ou tantôt pas d’association entre la force des abducteurs et le risque de développement futur de DFP40.
Des études transversales ont montré des preuves plus cohérentes pour la diminution de l’abduction de hanche, de l’extension, et de la force des rotateurs latéraux41, de même qu’une activité retardée et plus courte des muscles fessiers pendant les tâches fonctionnelles42, chez les patients ayant des DFP. De plus, des preuves émergentes indiquent que le taux de développement de la force chez des patients souffrant de DFP pourrait être plus faible par rapport aux sujets sains43, suggérant qu’il serait intéressant d’ajouter cette variable de la fonction musculaire au renforcement musculaire dans la rééducation de ces patients.
Cohérente avec les résultats sur le quadriceps, l’hypothèse de la faiblesse des muscles de la hanche a été retrouvée chez les jeunes adultes (15 à 19 ans) mais pas chez les jeunes adolescents (12 à 16 ans) ayant des DFP44. Cette donnée indique que le déficit de force des muscles proximaux pourrait être une conséquence des DFP et non un facteur causal. Cependant, en tenant compte des effets de la hanche sur la mécanique du genou, ces déficits constituent une cible de traitement privilégiée.
Les facteurs cinématiques proximaux ont été montrés comme étant associés à un plus grand risque de développer des DFP. Plus précisément, un pic de rotation interne de hanche pendant une réception de saut à deux jambes a été identifié chez des patients atteints de DFP par rapport aux sujets sains45. De plus, un pic d’adduction de hanche plus important lors de la course à pieds a été rapporté dans un groupe de femmes qui avaient développé des DFP par rapport à des sujets sains46. Ce profil de plus grande adduction et de rotation interne semble également persister une fois que les symptômes se sont développés47.
Il est intéressant de constater que le même lien n’est pas retrouvé lors de la marche, où il a été montré moins de pic de rotation interne chez les patients souffrant de DFP48. L’association entre la biomécanique de la hanche et les DFP est prédominante chez les femmes, alors que chez les hommes, on associe DFP et pic d’adduction49. Globalement, la différence de biomécanique entre les sexes lors des activités à fort impact n’a pas été pleinement investiguée et d’autres recherches sont à mener dans ce domaine.
Figure 3 : Présentation schématique de l’association entre le mouvement de l’arrière-pied et le mouvement du segment jambier (pied droit) tiré de (Tibério, 1987)
Distalement à l’articulation fémoro-patellaire, l’hypothèse d’une association entre le valgus de l’arrière-pied et la rotation tibiale sur la biomécanique a été proposée (fig. 3)50 comme potentielle source de développement ou de persistance des symptômes. Plus précisément, cette théorie voudrait qu’un valgus prolongé ou augmenté de l’arrière pied augmenterait la rotation interne du tibia et serait compensé par une rotation interne du fémur majorée, pour permettre l’extension du genou51. Ce mouvement combiné aurait pour conséquence d’augmenter la charge entre le condyle fémoral latéral et la face postéro-latérale de la patella52. Les investigations ultérieures de ce modèle de mouvements combinés chez les patients avec des DFP sont contradictoires53.
Les patients symptomatiques présentent des pieds plus pronateurs de manière significative54 et un drop du naviculaire de manière quasi significative55 par rapport aux sujets sains. Cependant, l’impact potentiel de ces résultats sur la fonction dynamique n’est pas clair56. Prospectivement, un drop du naviculaire augmenté a été rapporté comme un facteur de risque précurseur du développement des symptômes dans une population de militaires (encore eux, NDLA)57, mais la faible différence entre ceux qui ont développé des douleurs et ceux qui n’en ont pas développé (<1mm) signifie que la pertinence clinique de ces résultats pourrait être discutable. Surtout, la pertinence de l’examen morphostatique demeure incertaine, ne justifiant qu’une attention limitée lors de l’évaluation des patients présentant des DFP.
D’un point de vue dynamique, il ne semble pas y avoir de différences dans le pic de mouvement de l’arrière-pied ou de l’avant-pied chez les patients avec et sans DFP pendant la course à pied58 ou la marche59. Cependant, respectivement lors de la montée de marches et la course à pied, il a été rapporté un plus grand valgus de l’arrière-pied et l’utilisation d’un pourcentage supérieur de l’amplitude de pronation chez les patients symptomatiques60.
L’évaluation des pressions plantaires dans ces articles semble fournir un lien plus fort entre la fonction du pied et les DFP. Plus spécialement, l’augmentation de la distribution de pression dirigée latéralement lors du contact initial du pied, un temps d’appui maximal plus court sur le 4e métatarsien pendant la course61 et une vélocité maximale du déplacement du centre de pression dans la direction latéromédiale plus lente pendant la phase de contact de l’avant-pied lors de la marche a été rapportée comme étant associée avec un fort risque de développement de DFP62.
Le lien mécanique entre ces variables biomécaniques et le développement des symptômes n’a pas encore été établi, mais pourrait indiquer une pronation diminuée du pied pendant la phase de mise en charge de la voûte plantaire, résultant en une diminution de l’absorption de la charge, augmentant ainsi le transfert des forces proximalement vers l’articulation fémoro-patellaire63.
Les schémas de déficits biomécaniques chez les patients atteints de DFP sont communs et variés64. Après avoir subi une évaluation cinématique proximale, locale et distale lors de montées de marches, 52% de femmes présentaient au moins deux altérations cinématiques, et 48% des femmes symptomatiques présentaient trois altérations(fig. 4)65. Un plus grand nombre d’altérations cinématiques était fortement associé (r=0,78) à un plus grand niveau de douleur et un plus faible statut fonctionnel66, et les patients avec des douleurs chroniques de genou présentaient une cinématique différente des patients en phase aigüe et du groupe contrôle sur tout le mouvement67.
Ainsi, les cliniciens devraient évaluer attentivement les schémas de mouvement tout au long de la chaîne cinétique pendant différentes tâches, puisque des déficits biomécaniques pourraient indiquer une atteinte plus sévère et aider à guider vers un plan de traitement spécifique au patient.
Figure 4 : Distribution des déficits cinématiques locaux, distaux et proximaux à l’articulation fémoro-patellaires chez les patients avec des douleurs fémoro-patellaires (Ferrari et al., 2018)
“Les données prospectives sont cependant limitées à des populations de militaires et il est actuellement incertain que la faiblesse du quadriceps ou le retard d’activation du vaste médial augmentent le risque de développement de DFP chez des populations civiles”
“la pertinence de l’examen morphostatique demeure incertaine, ne justifiant qu’une attention limitée lors de l’évaluation des patients présentant des DFP”