Raisonner grâce à Pierre – Feuille – Ciseaux

Il y a quelques pièges à éviter dans notre raisonnement clinique et voici comment ce jeu peux vous y aider !

Tout d’abord la feuille

Lorsque vous lisez une étude veillez à la :

Population utilisée dans l’étude
Le type de population sur laquelle les valeurs du test ont été calculées est essentiel ! Par exemple, un test d’équilibre calibré pour une personne sportive de haut niveau ne sera pas pertinent pour un sédentaire, il y aurait beaucoup trop de positifs en échec au test du fait de sa difficulté.

L’élément de comparaison
On nomme référence standard ce à quoi le test est comparé. En effet, les valeurs des tests diagnostiques sont calculées par rapport à cette référence standard. Celle-ci est utilisée pour définir si le patient est porteur de la pathologie (une radiographie par exemple pour une fracture).
Pour les besoins de la construction clinimétrique, on considère la référence standard comme étant infaillible ce qui est souvent une approximation.
Exemple : On compare le test de Percussion de la colonne du pouce avec une radio pour définir les gens porteurs fractures du scaphoïde. Alors que certaines fractures du scaphoïde ne sont pas visualisées lors des radios…

On vous rappelle quels sont nos critères de sélection des études des tests diagnostiques dans cette infographie : cliquez ici pour voir l’infographie.

Biais cognitifs
Lors de la démarche diagnostique, et même en général, il est intéressant de connaître les biais cognitifs qui peuvent entraver nos raisonnements. Sans pouvoir les éviter réellement leur connaissance permet d’identifier les situations à risque comme lors de l’évaluation d’un patient.
Un biais nommé “biais de confirmation” vous fera rechercher tous les éléments chez un patient allant confirmer votre a priori sur sa pathologie. Comme lors de notre exemple précédent sur l’entorse de cheville simple, ne pas vérifier une autre hypothèse comme la présence d’une fracture ou non peut être trompeur. Il faut éviter de vouloir confirmer ses hypothèses trop vite, et réfléchir aux différentes possibilités autres.
Si vous utilisez des tests qui ne font qu’inclure la pathologie que l’on suspecte, vous subissez alors de plein fouet un “biais de confirmation”.

Le piège dit de “l’oubli de la fréquence de base”, c’est oublier un diagnostic très probable, et se focaliser sur un diagnostic beaucoup moins probable, car des symptômes chez notre patient nous influent.

Exemple : Un patient se présente avec une douleur d’épaule apparue sans raison identifiée lorsqu’il pousse une porte ou soulève un objet. Imaginer une instabilité postérieure gléno-humérale en première hypothèse alors qu’il n’y a pas eu de traumatisme est très peu probable, il s’agira d’évaluer la présence d’un syndrome sous acromial par exemple.

Un ciseau qui n’en est pas un, mais un rasoir !

Lorsque l’on réfléchit un bon outil pour couper entre plusieurs hypothèses c’est le rasoir (et c’est un barbu qui vous le dit), le rasoir d’Ockham pour être plus précis.

Guillaume d’Ockham ou Guillaume d’Occam (v. 1285 – 9 avril 1347) est un philosophe, logicien et théologien anglais, membre de l’ordre franciscain. Il reprend Aristote pour écrire le principe de parcimonie de la pensée, de l’élégance des solutions, c’est un des principes de la logique et de la science moderne.

« Le rasoir d’Ockham » stipule qu’« il ne faut pas multiplier les entités sans nécessité » (« entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem »)

Concrètement, c’est de privilégier la parcimonie des hypothèses, il est plus probable que les symptômes viennent d’une seule source c’est-à-dire d’une seule zone ou d’un seul système (musculo-squelettique, endocrine…) plutôt que de trouver plusieurs raisons à l’origine du tableau clinique, comme de multiples zones ou structures souffrantes…

Exemple : Un patient se présente suite à une prescription du médecin sur laquelle figure : rééducation du membre supérieur droit sans autre précision, ce qui nous encourage à réaliser un bilan.
Lors de l’entretien, il décrit une douleur aux cervicales et à l’épaule survenue sans raison il y a 10 jours. Il ne présente pas de signes de luxation ou autre symptôme net à l’inspection de la zone. Ses amplitudes sont toutes légèrement limitées et douloureuses, vous réalisez les tests de Jobe latéral, Patte, Belly-press, uppercut test et de rotation latérale résistée qui se révèlent tous être positifs. Qu’en concluez-vous ? Quelles hypothèses faites-vous ?
Une des seules choses à se dire est que l’on déclenche une douleur facilement chez ce patient, mais au vu de cette information seule il manque des éléments pour statuer.
Si vous dites dès le début qu’il doit avoir une rupture du sus-épineux et que dès le début vous réalisez un Jobe latéral et un test d’abduction résistée tous les deux positifs, vous auriez pu vous tromper. En effet vous auriez pu conclure à une tendinopathie du sus-épineux et ne pas tester plus en détail.
En questionnant votre patient de nouveau vous apercevez une attitude antalgique cervicale, et en testant l’ULNT 1 vous reproduisez ces symptômes d’épaule. Quelles hypothèses formuleriez-vous maintenant ?

Et enfin la pierre qui peut faire basculer le tout !

Une seule pierre vient de faire basculer votre raisonnement en faveur d’une mécanosensibilité sans doute due à une souffrance radiculaire, qui peut à elle seule expliquer le tableau clinique. On préférera cette hypothèse jusqu’à preuve du contraire plutôt que de supposer une atteinte articulaire cervicale, et une atteinte au niveau de l’épaule.

L’aperçu dans Kobus vous permet de faire le point !

Restez ouverts aux différentes possibilités avant de statuer et de commencer un traitement non optimal rapidement. Pour ça il y a un moyen utilisez : l’aperçu qui en se remplissant au fur et à mesure vous permet de faire un point sur l’ensemble du tableau clinique.

Cela vous permet de prendre du recul sur les informations que vous avez déjà collectées, de les reformuler avec le patient si besoin et de voir les zones d’ombres, celles qui sont à compléter.

Et bien sûr comme Kobus est flexible et rapide, vous pouvez aller jeter un œil dans le bouton “ajouter un item” afin de checker rapidement si un item vous donnerais une idée d’une autre option de question, d’évaluation.

Le mot de la fin 

Avec Kobus devenez maître dans l’art du shifumi (Pierre – Feuille – Ciseaux) pour le plus grand bien de vos patients !

Et si vous n’avez toujours pas essayé Kobus ?c’est par ici que ça se passe :