Les kinés peuvent diagnostiquer ! Et les stats sont là pour vous aider !
Cet article vous permettra de faire un point rapide sur des notions qui peuvent sembler compliquées.
Lorsque l’on parvient à jongler avec quelques notions de statistiques, on devient plus précis et plus sûr de ses propres choix.
Pour ça on vous facilite la lecture des valeurs des tests dans Kobus, grâce aux nouvelles icônes visibles directement dans le logiciel. Derrière ces icônes se cachent des explications détaillées, il suffira de cliquer sur l’icône du test pour les voir ?
Mais tout d’abord, parlons un peu de la démarche diagnostic kiné !
Nous sommes complémentaires des médecins, et nous passons beaucoup de temps avec nos patients, on se doit donc, quand on le peut, de préciser leurs diagnostics. Quand c’est nécessaire, les kinésithérapeutes surveillent l’évolution des symptômes afin d’en référer au médecin si besoin.
Nous avons un abord unique dans le Paysage des Auxiliaires médicaux Français (le fameux PAF ?), la proximité que nous avons avec le patient, nous permet de bien prendre en compte l’ensemble de la personne. Nous avons le temps de bien écouter ses attentes, et le temps d’identifier les drapeaux jaunes également.
L’objectif étant de choisir le meilleur traitement suite à notre diagnostic kinésithérapique pour ce patient en accord avec les meilleures données probantes (les « preuves » de la thérapie basée sur les preuves). Il faudra enfin s’accorder sur des objectifs réalisables dans un temps acceptable pour le patient et le kinésithérapeute.
Le diagnostic est à la fois un processus et un label
L’objectif du processus de diagnostic est d’aboutir à un label, une étiquette diagnostic, mais le but réel doit être d’influencer le traitement, la prise en charge. Un diagnostic qui, une fois posé, ne change pas la prise en charge thérapeutique présente moins d’intérêt.
Certains labels diagnostics seront donnés aux patients afin de répondre au besoin fréquent et légitime de connaître le nom de leur pathologie. Même si ce ne sont pas des diagnostics comme l’entend l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et qu’il n’y a pas de solutions pertinentes pour eux.
Mais les thérapeutes se doivent d’essayer de répondre à ce “Qu’est ce que j’ai ?” tout en plaçant l’attention du patient sur ce qu’il est possible de faire pour progresser (quand c’est possible cf. ci dessous).
Processus diagnostic
Ce processus démarre dès la première fraction de seconde du premier contact avec le patient. Il comprend l’ensemble des éléments objectifs et subjectifs recueillis à propos d’un patient, et ce de manière consciente ou non (comme une amplitude qui est un signe objectif, ou une attitude du patient dont l’analyse est subjective). L’ensemble des éléments seront évalués par le thérapeute en passant trois filtres :
- ses connaissances cliniques (l’expérience acquise du thérapeute)
- ses connaissances théoriques (la connaissance de la littérature)
- la connaissance de lui même (ses biais cognitifs et culturels)
Labellisation diagnostique
L’objectif de ce processus étant donc d’aboutir à un label. Ce label a plusieurs buts, le premier étant de classifier le patient, ensuite ce sera de faciliter la communication avec lui et les autres professionnels, enfin de pouvoir choisir et influencer le traitement proposé, voire de permettre de donner un pronostic.
Exemple : Une radiographie permet d’objectiver une fracture dont on pourra estimer la récupération à 4 mois.
Les tests ont un but
Les tests ont plusieurs objectifs, identifier une structure responsable, réaliser un état des lieux, ou bien permettre de suivre une évolution.
Globalement, ils permettent de trouver un label en modifiant la croyance du thérapeute dans le fait que le patient ait la pathologie.
C’est-à-dire modifier la probabilité, pour le thérapeute, que le patient ait la pathologie, ou pour dire autrement le pourcentage de chance que le patient soit malade (Peut-on parler de chance ? ^^).
La probabilité pré-test est idéalement basée sur la prévalence de la pathologie dans la population dont le patient fait partie, cette démarche est cliniquement impossible. Cette probabilité est en réalité une estimation basée sur les connaissances du thérapeute et les caractéristiques du patient. Ce pourcentage est donc plutôt subjectif, et c’est cette probabilité que l’on nomme pré-test. La force d’un test sera d’impacter cette probabilité et c’est ce que nous verrons un peu plus loin.
La démarche diagnostique est une suite d’évaluations de cette probabilité en intégrant des informations successives. Soit grâce aux éléments exprimés par le patient, ses symptômes, soit par les observations menées par le thérapeute, les signes cliniques.
Avant un test, cette estimation, appelée probabilité pré-test et exprimée en %, est fixée par le thérapeute.
Exemple : Devant une entorse de cheville récente avec quelqu’un pouvant poser le pied au sol, notre croyance dans le diagnostic d’entorse latérale simple pourrait être de 50%, 20% pour un problème autre et 30% pour une fracture. Il reste à bien appliquer les critères d’Ottawa, qui avec un ratio de vraisemblance négatif de 0,1 et s’ils sont négatifs, dans ce cas nous diminueraient notre suspicion de fracture à 2%.
Warning :
Les tests ont des qualités
L’ensemble des moyens d’évaluation d’un test sont définis dans ce que l’on appelle la clinimètrie. Les ratios de vraisemblance sont l’un des critères et ils associent deux paramètres clinimètriques, la sensibilité et la spécificité.
Ces ratios ont une traduction clinique directe et permettent de mesurer l’impact qu’aura le résultat du test sur la probabilité pré test.
Les ratios compilent les deux valeurs sensibilité et spécificité selon les formules ci-dessous.
RV- = spécificité ⁄ (1 – sensivité)
RV+ = sesivité / (1 – spécificité)
La sensibilité est le pourcentage de personnes ayant un test positif dans la population malade (un test négatif nous confirmerait l’absence d’une fracture, on dit qu’il a tendance à exclure la présence de la pathologie).
La spécificité est le pourcentage de personnes ayant un test négatif dans la population saine (un test positif nous indiquerait plutôt la présence d’une fracture)…
Le degré de certitude du thérapeute que le patient testé ait la pathologie sera changé selon le résultat positif ou négatif d’un test. La valeur de ses ratios positifs ou négatifs fera varier la probabilité post test à la façon de coefficients. (exemple en bas de page)
On vous facilite la vie de kiné en affichant les icônes directement dans Kobus et derrière ceux-ci se cache une explication détaillée !
Il faudra parfois ouvrir cette explication pour obtenir la valeur des ratios, avoir plus de précision en surveillant deux points notamment, le type de population et la référence standard (ou élément de comparaison).
On vous laisse évaluer la pertinence de deux points pour l’application chez votre patient, est-ce que votre patient correspond à la population de l’étude et est-ce que la référence standard vous semble pertinente (on vous en dit plus bientôt dans le deuxième volet). Cela impactera votre niveau de certitude quant au résultat du test que vous aurez choisi.
Des tests pour suivre
Un autre type d’icône apparaît dans Kobus un « r » qui met en valeur les tests très reproductibles (kappa ou ICC > 0,7). On privilégie les valeurs de reproductibilité intra examinateur, qui montre la capacité d’un test à donner un résultat stable lorsqu’il est réalisé par le même thérapeute alors que certaines conditions d’examen changent (pas le même jour, vous avez mis un t-shirt kobus, etc…). Ces tests seront de très bons tests de suivi, vous pouvez les utiliser pour réévaluer votre patient.
Un exemple avec des valeurs
RV+ = 3 si le test est positif (+) i
Une probabilité pré test de 30% passe à 60% en cas de test positif
Une probabilité pré test de 60% passe à 80% en cas de test positif
Vous pouvez retenir qu’un test i avec RV=3 multiplie entre 1,3 et 2 la probabilité pré test et dans les deux cas à un impact non négligeable sur votre certitude diagnostic.
RV- = 0,2 si le test est négatif e
Une probabilité pré test de 70% passe à 30% en cas de test négatif
Une probabilité pré test de 50% passe à 15% en cas de test négatif
Vous pouvez retenir qu’un test e avec un Rv=0,2 divise par 2 et 3 la probabilité pré test.
Une question d’équilibre :
Réaliser un diagnostic et avoir des certitudes sur le traitement engagé et souvent compliqué. Les tests nous aident dans notre prise en charge, grâce à leurs qualités visibles et certaines plus cachées. On vous en simplifie l’usage avec leurs icônes ie, i , e et r, apprenez à jongler avec en cliquant dessus !
Et si vous n’avez toujours pas essayé Kobus ?c’est par ici que ça se passe :
