Biomédical ou Biopsychosocial : quelle approche thérapeutique prédomine en France ?

• Par Guillaume Rousson

Bonjour, je suis Guillaume Rousson, kinésithérapeute en exercice exclusif à domicile sur Lyon, en poursuite d’étude en master de science politique sur le campus stéphanois de Science Po Lyon. 

Je suis passionné d’évaluation et de traitement de la douleur, j’ai donc réalisé mon mémoire d’initiation à la recherche sur le modèle biopsychosocial et la lombalgie chronique. Cet article n’en est pas un résumé mais un partage de ce qui me paraît être important à retenir pour notre pratique clinique.

Alice

– Que s’est-il passé en avril 2019 ?

– La première photo d’un trou noir !

– Pas faux, mais nous ne sommes pas là pour parler astrophysique non ?

– En avril 2019, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la lombalgie commune.

 

Ces nouvelles recommandations ne sont pas anodines, pour la première fois la HAS (et plus précisément les experts sélectionnés pour ces recommandations) reconnaît l’importance de l’approche biopsychosociale (BPS) pour l’évaluation et le traitement d’une condition musculo-squelettique la lombalgie (1).

Mais qu’est ce que l’approche biopsychosociale ? Il faut le comprendre comme une extension de l’approche biomédicale. Ce modèle théorique et clinique ajoute à l’identification et à la prise en charge des composantes physiques (des structures biologiques), la prise en compte des facteurs psychologiques et socio professionnels du patient.

    Alice

    Prenons l’exemple d’un patient ayant des douleurs lombaires.

    Quelques hypothèses en vrac :

    – Sa douleur peut être liée à une structure anatomique qui est irritée lors de la flexion (disque, nerf, ligament, etc), je vais lui proposer de faire des crunchs (exercices de renforcement des abdos) pour solliciter son rachis = réflexion biomédicale seule.

    – Sa douleur peut être liée à la peur de se pencher en avant (kinésiophobie), je vais  lui proposer de faire des crunchs pour diminuer sa crainte = réflexion psychosociale seule

     

    Il réalise des crunchs et va mieux, progresse, il a plus de possibilité mouvement et moins de douleur. Que pouvez-vous en déduire ?

    – “L’exercice a peut-être eu une action  en diminuant l’inflammation” = facteur biologique

    – “Peut-être qu’il se sent fort maintenant et a vu qu’il pouvait se pencher = facteur psychologique

    – Peut être qu’il a fait ses crunchs en retournant dans sa salle de sport et que parler, retrouver des amis là bas à eu un impact très positif = facteur social

     

    Que peut-on retirer de cet exemple ? Une technique ou méthode que l’on utilise à un effet sur les trois champs, parfois touche en même temps bio, psycho ou social. Ce qui fait l’approche thérapeutique, ce sont plutôt les raisons pour lesquelles nous choisissons une technique plutôt qu’une autre. Prendre en compte ces deux autres facteurs lors de notre raisonnement clinique malgré notre formation initiale très riche dans le domaine biomédical peut être très bénéfique pour vos patients.

    Apprenons à identifier et à prendre en charge les facteurs psychosociaux, il existe de nombreuses formations dans ce domaine pour s’améliorer !

     

    Pour revenir aux nouvelles recommandations de la HAS dans le cadre des lombalgies Elles insistent notamment sur l’évaluation du risque de chronicité à travers la recherche précoce des facteurs de risques psychosociaux, grâce aux fameux drapeaux jaunes, et proposent une approche stratifiée de prise en charge selon le risque. Pour la HAS, il est donc indispensable de connaître et de rechercher des facteurs de risques psychosociaux auprès des patients souffrants d’une douleur lombaire, en rupture avec les recommandations précédentes surtout basées sur la détection des drapeaux rouges.

    Alice

    Nous nous sommes donc demandé : quelle est l’approche thérapeutique utilisée, en 2019, par les kinésithérapeutes français lors de la prise en charge de patients présentant une lombalgie chronique ? Suivent-ils une approche biomédicale ou biopsychosociale ?

    Pour comprendre comment, nous avons réalisé cette classification entre biomédical et biopsychosocial et pour en savoir plus sur notre méthodologie n’hésitez pas à consulter mon mémoire. 

     

    Notre classification par algorithme, réalisée en collaboration avec Pierre Liotet,  doctorant en data science, est basée sur les réponses de 330 kinésithérapeutes français à notre questionnaire, ce dernier comportant notamment 3 vignettes cliniques et 5 questions par vignette. D’après cette classification, 92% des répondants suivent une approche biomédicale lors de la prise en charge de patients présentant une lombalgie chronique. 

    En effet, il était notamment demandé aux praticiens de conseiller chaque patient (fictif) en terme de retour au travail et de quantité d’exercice. Ces deux types de conseils sont fréquents en pratique et ils ont été évalués comme de bons marqueurs de l’approche thérapeutique des kinésithérapeutes (5). Les recommandations internationales et maintenant, les recommandations françaises sont unanimes : il est nécessaire de conseiller aux patients, notamment ayant des douleurs chroniques, de reprendre une activité physique et professionnelle. Cependant, ces recommandations sont à mettre en perspective avec la détection de facteurs de risque d’incapacité prolongée au travail ou d’obstacle au retour au travail (cf. « drapeaux bleus et noirs »). Ces conseils d’ordre social sont essentiels et ils complètent notre triptyque biopsychosocial.  

     

    Ce mémoire de recherche nous a donc permis d’observer que, dans l’échantillon que nous avons étudié, les kinésithérapeutes suivent pour une très grande majorité une approche biomédicale, c’est à dire qu’ils orientent leurs conseils et leur traitement à partir de données biologiques (tissulaires et biomécaniques notamment). Ils se basent sur des facteurs de risques identifiés comme structurels alors qu’ils auraient dû les identifier comme des facteurs de risques psychosociaux et donc adapter leur conseil de retour au travail et de reprise d’une activité physique. Toutefois pas d’inquiétude, les anglo-saxons ne font pas mieux que les français (6-8).

     

    Et vous alors quelle approche suivez-vous ? 

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    Ressources

    1.  Haute Autorité de Santé (HAS). Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune [Internet]. 2019 avr. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2961499/fr/prise-en-charge-du-patient-presentant-une-lombalgie-commune#toc_8

    2. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. mars 2012;46(4):224‑7.

    3. Zangoni G, Thomson OP. ‘I need to do another course’ – Italian physiotherapists’ knowledge and beliefs when assessing psychosocial factors in patients presenting with chronic low back pain. Musculoskeletal Science and Practice. févr 2017;27:71‑7.

    4. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MTG, Hutchinson A, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. mars 2006;15(Suppl 2):s169‑91.

    5. Gardner T, Refshauge K, Smith L, McAuley J, Hübscher M, Goodall S. Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. J Physiother. juill 2017;63(3):132‑43.

    6. Bishop A, Foster NE. Do Physical Therapists in the United Kingdom Recognize Psychosocial Factors in Patients With Acute Low Back Pain?: Spine. juin 2005;30(11):1316‑22.

    7. Derghazarian T, Simmonds MJ. Management of Low Back Pain by Physical Therapists in Quebec: How Are We Doing? Physiother Can. oct 2011;63(4):464‑73.

    8. Petit A, Begue C, Richard I, Roquelaure Y. Factors influencing physiotherapists’ attitudes and beliefs toward chronic low back pain: Impact of a care network belonging. Physiother Theory Pract. 4 mai 2019;35(5):437‑43.

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