Bonjour à tous,
Après le succès du précédent article traduit par Benjamin Heng, nous vous proposons une autre vision sur la lombalgie.
Nous le remercions ainsi que Ben Cormack pour cet article.
Voici le lien de l’article original :
https://cor-kinetic.com/what-does-the-evidence-tell-us-is-the-best-exercise-for-back-pain/
Bonne lecture à tous.

Préambule

La traduction de l’article de Mary O’keeffe et Kieran O’Sullivan insistait sur l’importance de faire bouger nos patients lombalgiques. La récente campagne d’Ameli.fr va aussi dans ce sens et nous risquons d’être progressivement de plus en plus sollicités par des patients demandeurs…
Mais entre le yoga, le pilates, Mézières, McKenzie, etc, quel est #lebonmouvement ?
Comme l’article sur les neuropathies, j’ai souhaité traduire celui-ci parce qu’il a vraiment influencé ma pratique.
Ben Cormack y fait un état de l’art (ou plutôt, en l’occurrence, de la science) sur la problématique de l’exercice dans la lombalgie (en août 2016) et a accepté que nous le partagions avec vous en français !

La lombalgie est vraiment un GROS problème pour beaucoup de gens.
Avec tous les opinions et dogmes attachés aux exercices divers et variés qui gravitent autour de ce phénomène, j’ai pensé qu’il était intéressant de jeter un oeil aux PREUVES scientifiques et de clarifier ce qui semble être vraiment le MEILLEUR type d’exercice pour la lombalgie.
Heureusement, nous sommes chanceux ! Pléthore d’études sont accessibles nous permettant de chercher non seulement si un certain type d’exercice est efficace pour la lombalgie, mais si l’un d’entre eux est PLUS efficace que les autres grâce à des études de comparaison.

Benjamin Heng

Les preuves

Commençons par l’une des méthodes les plus populaires, censée régler le mal de dos… Pilates.

Cette étude a regardé les résultats du Pilates comparés à un programme de vélo d’appartement pendant 8 semaines. Les résultats ont indiqué qu’à 6 mois (ce qui est une mesure temporelle significative quand on parle de douleur CHRONIQUE), il n’y avait pas de différence entre les groupes. Les deux étaient aussi efficaces pour diminuer la douleur, le handicap et le catastrophisme.

Surprenamment, le groupe Pilates avait des résultats significativement meilleurs à 8 semaines que ceux du groupe vélo, mais pas lors du suivi à six mois. Cela pourrait-il être dû au fait que ce programme d’exercices  était PERÇU (par les patients) comme étant le traitement le plus pertinent cliniquement, influençant la mesure à court terme?

Ces résultats ont été reproduits de façon plus large dans une méta-analyse sur les exercices de stabilité du tronc (core stability) versus des exercices plus généraux pour traiter la lombalgie chronique. Les auteurs concluent que les exercices de core stability étaient plus efficaces à court terme, mais pas meilleurs à long terme.

Cette autre étude démontre que les résultats positifs obtenus pour soigner la lombalgie chronique en utilisant des exercices de “core stability” n’étaient pas associés à une amélioration de la fonction musculaire abdominale.

Le postulat adopté est que l’effet positif des exercices de stabilité est dû à des mécanismes centraux sans liens avec la fonction des muscles abdominaux. Une des raisons à cela pourrait être le fait que les attentes du patient sont satisfaites puisqu’il reçoit le traitement qu’il PERÇOIT comme étant le plus pertinent, expliquant ainsi le meilleur résultat à court terme. La satisfaction d’une attente du patient pourrait activer des mécanismes comme le système de récompense analgésique.

Une autre revue systématique avec méta-analyse assène le coup de grâce, concluant sans équivoque:
“Il y a des preuves solides que les exercices de stabilisation ne sont pas plus efficaces que n’importe quelle autre forme d’activité physique sur le long terme. Les faibles niveaux d’hétérogénéité et le grand nombre d’études de haute qualité méthodologique disponibles, avec suivi à long terme, renforcent nos découvertes actuelles et il est improbable que les recherches ultérieures changent cette conclusion.”

“La satisfaction d’une attente du patient pourrait activer des mécanismes comme le système de récompense analgésique.”

“Il y a des preuves solides que les exercices de stabilisation ne sont pas plus efficaces que n’importe quelle autre forme d’activité physique sur le long terme.”

Ensuite, nous avons un programme de marche comparé à des exercices de renforcement du dos. Tous les deux étaient réalisés deux fois par semaine pendant six semaines et un certain nombre de paramètres étaient mesurés. Encore une fois, les deux groupes s’étaient améliorés mais sans grande différence entre eux. Il est important de noter ici que tous les participants étaient des sédentaires au début de l’étude donc la conclusion à en tirer est peut être que l’ACTIVITÉ est ici le facteur le plus important (pour les gens peu actifs) plutôt que les SPÉCIFICITÉS de cette activité.

Le bon sens nous incite à croire qu’une intervention spécifique, étant donnée qu’elle est bien ciblée, devrait avoir de meilleurs résultats qu’une plus générale, et pas qu’un un peu: significativement. Cela ne semble cependant pas être le cas. Des exercices bien plus généraux SANS instructions spécifiques, et sans nécessiter une expérience et une expertise particulière semblent tout aussi efficaces.

Une “excuse” classique des supporters sycophantiques (on garde le qualificatif original pour travailler le vocabulaire des lecteurs 😉 ) des traitements ayant échoués est que “les patients ont fait un peu n’importe quoi”, faisant porter le chapeau au patient. La bonne chose avec des programmes d’exercices plus généraux, c’est qu’on peut dire sans trop s’avancer qu’ils sont tout aussi efficaces mais sans qu’il y ait grand chose qu’on puisse “mal” faire (#lemauvaismouvement).

Cette étude contrôlée randomisée a comparé deux programmes d’exercices: l’un basé sur des charges lourdes et l’autre avec des charges plus légères (intitulé “contrôle moteur”) pour des patients avec des lombalgies “d’origine mécanique”. Là encore, le groupe avec de faibles charges a obtenu des meilleurs résultats sur certains des points mesurés, mais au suivi à 12 et 24 mois (ici) il n’y avait pas de différence de résultat significative pour les paramètres mesurés.

On voit donc à nouveau pas de réelle différence entre deux types d’exercices bien différents, les deux programmes entraînant une amélioration.

Il y a quelques défauts à souligner ici. Les deux groupes ont bénéficié d’une éducation à la douleur et, gloups, au mauvais alignement et au “meilleur mouvement”  (quoique cela soit !). Cela peut avoir eu une influence sur les résultats.

Le groupe avec des petites charges avait aussi une plus grande variété de mouvements que le seul deadlift (soulevé de terre) réalisé par le groupe “charges lourdes”.  En effet, il y a des données, dont nous allons parler, qui suggèrent que la diminution de la variabilité des mouvements pourrait être un facteur dans la lombalgie chronique et donc que réaliser une bonne dose de mouvements divers et variés pourrait avoir un effet positif.

Cet article, “Interventions à base d’exercices pour le traitement de la lombalgie chronique : une revue systématique et méta-analyse des essais cliniques randomisés contrôlés” a trouvé des effets bénéfiques de l’exercice dans 39 RCT (randomized control trial – essai clinique randomisé contrôlé) avec un effet, petit mais significatif, à la fois du travail de la force/résistance ET dans les exercices de coordination/stabilisation. La plus grande taille d’effet semble être trouvé dans les programmes qui ciblent l’ensemble du corps et qui tendent à être basés sur la force/résistance. Le message important ici est que les interventions à base d’exercices sont plus efficaces que les autres traitements.

Il est impossible de trouver la PREUVE qu’un exercice (N’IMPORTE LEQUEL) est meilleur qu’un autre. Quiconque vous disant qu’il a une méthode SUPÉRIEURE pourrait bien être en train de vous pipoter.

Qu’est ce que cela signifie? Et bien les exercices qui seront FAITS seront probablement les plus efficaces. Il y a quelques questions qui méritent d’être étudiées:

  • Quels activités les patients apprécient?
  • A quel point est-ce facile pour eux de les faire?
  • Dans quelle mesure l’exercice les aide à atteindre leur objectif fonctionnel?
  • Est il facile pour eux d’accéder à l’équipement ou bien ont ils besoin d’être supervisés par un spécialiste?

Je parle de l’effet de l’environnement et de l’accessibilité ici : https://cor-kinetic.com/are-your-rehab-or-training-programs-creating-an-environmental-disaster/

Le fait de se concentrer sur l’HUMAIN faisant l’exercice plutôt que seulement sur son dos pourrait bien être la solution !

Un bon programme de rééducation devrait être bien préparé et englober un grand nombre de facteurs associés au fonctionnement de l’être humain plutôt que de chercher un seul exercice “baguette magique”. Imaginez si les athlètes ne faisait jamais plus d’un type d’exercice ! Une approche combinée en rééducation devrait être bénéfique en intégrant des mouvements variés, des petites et grosses charges ainsi que des exercices spécifiques et généraux.

Une approche  de la lombalgie qui prend en compte de nombreux aspects à propos du mouvement est analysée par Nijs et al. Elle satisfait tous mes biais sur la relation personnelle des gens avec le mouvement/la thérapie basée sur les exercices pour leur lombalgie et les nombreux facteurs à prendre en compte à la fois dans le domaine cognitif et physique.

Il est aussi important de penser à d’autres facteurs associés à la lombalgie et ne pas rester bloqué sur les exercices ici http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27128393 et là http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25989342.

“Le fait de se concentrer sur l’HUMAIN faisant l’exercice plutôt que seulement sur son dos pourrait bien être la solution !”

Déconditionnement

Ainsi, il semblerait logique que si l’exercice améliore les personnes avec une lombalgie alors ils ont besoin de devenir un peu plus forts ou un peu plus endurants et réaliser des exercices aide à atteindre ce but.

Comme beaucoup de choses qui semblent logiques quand on parle du corps humain, cela n’est plus si clair quand creuse un peu. Cette revue systématique conclut que les effets positifs de l’exercice dans la lombalgie ne sont pas directement attribuables à des choses comme le gain de force, de mobilité ou d’endurance.

Le déconditionnement a souvent été lié au mal de dos d’où l’idée du reconditionnement comme traitement de la lombalgie. Cela ne semble pas être le cas dans cette étude qui a étudié le déconditionnement dans la première année après le début d’une lombalgie.

Peut être, est-ce en partie pour cela que FAIRE de l’exercice est plus important que le type d’exercice réalisé, ou même son objectif physique (par exemple la force). La probabilité que les effets PSYCHOLOGIQUES soient aussi importants, voire plus, que les effets physiques est haute et doit certainement alimenter notre réflexion.

Être actif physiquement est souvent vanté à la fois comme la prévention et le traitement de la lombalgie. Ce papier là suggère que cela n’est pas aussi simple, surprise surprise, et que cela ressemble plus a une relation en U.

Les chercheurs ont trouvé une augmentation modérée du risque de lombalgie chronique à la fois chez les sédentaires ET chez ceux qui pratiquaient une activité physique excessive : plus ne signifie pas forcément mieux, quand on parle d’exercices!

Cette revue systématique avec méta-analyse a EFFECTIVEMENT trouvé, bien qu’il n’y ait pas de discussion sur les extrêmes hauts et bas, une faible à très faible preuve que l’exercice à lui seul réduit l’incidence de la lombalgie et une preuve modérée que de combiner exercices et éducation aide aussi.

Comme d’habitude, plus on creuse, moins c’est clair et c’est pour ça que nous devrions nous méfier des réponses simples et des traitements qui sont habituellement basés sur la MEILLEURE technique, comme activer un muscle ou corriger une bascule du bassin.

“FAIRE de l’exercice est plus important que le type d’exercice réalisé, ou même son objectif physique”

Y-a-t-il un quelconque “déficit” physique, ou des caractéristiques que l’on retrouve dans la lombalgie?

Laird et al ont étudié le MOUVEMENT lombo-pelvien chez les gens avec ET sans maux de dos.
L’étude a trouvé chez les lombalgiques, en comparaison avec ceux ne présentant pas de douleurs, une proprioception réduite (15 études), des mouvements plus lents (8 études) et une amplitude de mouvement réduite dans toutes les directions (26 études).

Nourbakhsh et Arab ont EFFECTIVEMENT trouvé que l’endurance musculaire et la faiblesse étaient associées dans leur échantillon de 600 sujets. Cependant, cela n’implique pas que ces facteurs causaient la lombalgie, particulièrement à cause de la manière dont l’étude a été conduite.

Les deux articles cherchaient aussi des facteurs structurels et leur association avec la lombalgie. Aucun des deux articles n’a pu trouvé d’association entre l’angle de lordose lombaire ou l’angle de bascule du bassin. Nourbakhsh et Arab ont aussi étudié l’association entre la différence de longueur de jambe et la longueur et des muscles abdominaux, ischio-jambiers et de la longueur des fléchisseurs de hanche; et la lombalgie et… n’en ont pas trouvé.

Ce papier s’intéresse à la charge de la colonne (la pression au repos il semblerait) de ceux avec et sans lombalgie. Ils ont trouvé une AUGMENTATION de la charge spinale pour les lombalgiques et une augmentation significative de l’activité des 10 muscles étudiés en utilisant des résultats d’EMG. Ils ont aussi observé que le groupe de lombalgiques avait des mouvements sévèrement limités dans des tâches de soulevés libres. Ils en concluent que cette augmentation de la charge spinale est due à l’AUGMENTATION de la co-activation musculaire.

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0067779
La raideur du tronc dans cette étude était corrélée à la peur du mouvement chez ceux souffrants de lombalgie. Une plus grande kinésiophobie résultait dans une plus grande raideur du tronc.

Nous avons donc des données cinématiques et musculaires qui suggèrent que les malades souffrant de lombalgies ont une plus grande activation et co-activation musculaire et un mouvement RÉDUIT dans la zone lombo-pelvienne. C’est logique si on voit la réponse musculaire à la douleur comme étant de nature PROTECTRICE et cherchant à minimiser le mouvement de la zone à cause de la douleur et de la MENACE de douleur.

Je vous donne quelques opinions personnelles basées sur ces données.

Comment les programmes d’exercices basés sur la rigidité volontaire du tronc (core stability), comme tant d’approches populaires pour traiter la lombalgie impactent cet aspect du problème? Peut être qu’elles pourraient perpétuer le problème au lieu de le résoudre? Les stratégies basées sur des charges lourdes pourraient aussi provoquer une augmentation de la raideur, cela pourrait il avoir le même effet négatif?

Une des solutions pourrait elle être d’être capable “d’éteindre” les muscles alors que nous avons tendance à chercher à les allumer? Potentiellement, choisir la bonne dose d’activation musculaire et de raideur pour une tâche donnée est la clé d’un mouvement “sain” plutôt que de juste augmenter l’activation ? Un mouvement diminué pourrait ne pas être causé par la sous activation d’un muscle mais par la sur-activation d’un autre qui raidit l’articulation.

La liberté de mouvement, à la fois physique et psychologique, devrait être l’objectif pour ceux qui travaillent avec des gens souffrant de lombalgie.

“La liberté de mouvement, à la fois physique et psychologique, devrait être l’objectif pour ceux qui travaillent avec des gens souffrant de lombalgie.”

Variabilité

Comme ceci est mon blog (Ben Cormack), j’ai le droit de me faire plaisir avec mes biais ! L’un d’entre eux est la variabilité de mouvement. Il y a une quantité raisonnable de donnés qui, dans mon opinion, suggèrent que la diminution de la variabilité de mouvement est associée à la lombalgie.

Ce premier article soutient la théorie qu’il y a certains changements cinématiques du tronc dont nous avons déjà parlé dans la section au dessus. Les auteurs ont regardé les schémas de coordination entre le tronc et le pelvis durant la course et la marche en comparant différents groupes. Lorsque la charge augmentait pendant la course, la variabilité pelvienne et la rotation thoracique diminuait de plus en plus, du groupe non lombalgique au groupe de lombalgie chronique en passant par ceux ayant eu une crise de lombalgie. Cette diminution de la variabilité pourrait être due à cette augmentation de la RAIDEUR du tronc notée dans les autres articles.

Lamoth et al trouvent une variabilité de la coordination pelvo-thoracique (contre rotation) moins flexible, plus rigide, lorsque la vitesse de marche, et donc l’effort, augmente. Cette diminution des mouvements du pelvis et du thorax était aussi présente dans une étude de Van den Hoorn et aussi attribuée à une augmentation de la raideur du tronc.

Falla et al ont trouvé une diminution des amplitudes de mouvements dans la tâche de “soulever libre” pour le groupe de lombalgiques dans cette étude.

En plus de regarder la cinématique, ils ont également exploré l’activité intra-musculaire en utilisant l’EMG. Ils ont trouvé des valeurs significativement plus élevées pour l’activité électrique dans le groupe de lombalgique, ce qui est cohérent avec les autres études et accompagne la réduction de cinématique de la colonne et indique une stratégie plus raide.

Le groupe des lombalgiques a aussi montré une variabilité diminuée en terme de stratégie musculaire, ne présentant pas le changement d’activité vers une autre région musculaire contrairement au groupe sans douleurs. Cette stratégie musculaire répétitive était accompagnée d’une augmentation de la douleur lombaire, d’une diminution des mouvements lombaires et d’une diminution du seuil de pression douloureuse.

La diminution de la variabilité est aussi liée à la chronicité dans la lombalgie : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16719709.

Qu’est ce que ces histoires à propos de la variabilité peuvent bien vouloir dire ?

Et bien, peut-être que cela signifie simplement que diminuer la raideur du tronc peut automatiquement augmenter la variabilité. Cela pourrait aussi indiquer que se concentrer sur une diminution de la raideur à la recherche d’un mouvement plus relâché sur une palette de tâches différentes, comme la marche, pourrait être une stratégie de traitement pour les lombalgiques.

Cette augmentation de la raideur et cette diminution de la variabilité pourrait elle aussi jouer un rôle dans le métabolisme intra-musculaire? Potentiellement, cela pourrait augmenter la sensibilité avec des mécanismes comme des changements de PH localement dans les tissus et l’excitation des canaux ASIC dans les neurones afférents?

Tout en pensant à la variabilité comme une voie prometteuse, et à mon sens, valant la peine d’être explorée, je discute ici des limitations que l’on retrouve actuellement dans la recherche sur le sujet.

“Et bien, peut-être que cela signifie simplement que diminuer la raideur du tronc peut automatiquement augmenter la variabilité.”

Conclusion

  • De nombreux exercices différents ont un effet positif sur la lombalgie.
  • Aucun type d’exercice ne semble supérieur à un autre.
  • D’intéresser à l’être humain et pas seulement à son dos.
  • Les exercices que les gens apprécient et qui sont facile à faire pour eux seront probablement faits et auront donc un effet positif.
  • Envisagez un programme de rééducation combinant différents types d’exercices, c’est à dire à charges lourdes et légères et de types différents plutôt qu’un seul exercice ou méthode.
  • Le déconditionnement n’est pas clairement associé à la lombalgie.
  • Les effets positifs de l’exercice dans la lombalgie ne sont pas directement attribuables à des choses comme la force, la mobilité ou l’endurance.
  • Une augmentation de la raideur du tronc et une diminution des amplitudes et de la vitesse des mouvements lombaires SONT associés à la lombalgie.
  • Des facteurs structurels comme la lordose lombaire, la bascule du bassin, la différence de longueur de jambe ou de muscles ne sont probablement PAS associés à la lombalgie.
  • Une réduction de variabilité cinématique ET intramusculaire semble associé à la lombalgie.
  • Diminuer la raideur et promouvoir la liberté et la variabilité de mouvement peuvent être de bons objectifs de rééducation, en particuliers chez les patients présentant une kinésiophobie.

Cet article vous a plu ? 

Inscrivez-vous à la gazette kobusienne pour recevoir (gratuitement) tous les 1ers lundi du mois, une newsletter 100% kiné, 100% EBP, 100% innovation et lire d’autres articles comme celui-ci !

2018-08-29T15:27:32+00:00

Leave A Comment

Inscrivez-vous à la Gazette Kobusienne

Tous les 1ers lundis du mois dans votre boite mail !

Merci de votre inscription.

Quelque chose n’allait pas.